TİROİD TERMAL ABLASYON TEDAVİSİ

TİROİD NODÜLLERİNDE TERMAL ABLASYON

Tiroid Nodülü Nedir?

Tiroid bezi boynun ön tarafında izlenen kelebeğe benzer görünümde bir organdır. Tiroid hayati öneme sahip ve birçok organı etkileyen hormonları salgılamaktadır. Bu hormonlar T3 (Tiroksin) ve T4 (Triiyodotrinonin) hormonlarıdır.

TİROİD NODÜLLERİNDE TERMAL ABLASYON

Tiroid Nodülü Nedir?

Tiroid bezi boynun ön tarafında izlenen kelebeğe benzer görünümde bir organdır. Tiroid hayati öneme sahip ve birçok organı etkileyen hormonları salgılamaktadır. Bu hormonlar T3 (Tiroksin) ve T4 (Triiyodotrinonin) hormonlarıdır.

Tiroid nodülleri tiroid bezi içerisinden gelişen, genellikle yuvarlak şekilli kitlelerdir. Bu kitleler solid, ağırlıklı solid, ağırlıklı kistik ve kistik yapıda olabilirler. Tiroid nodülleri hormon salgılama düzeylerine göre soğuk, ılık ve sıcak olarak üçe ayrılır. Sıcak nodüller tiroid hormonu salgıladıkları için kanda tiroid hormon düzeylerinde artışa (hipertroidi) yol açar. Ancak soğuk ve ılık olarak tanımladığımız nodüller tiroid hormon düzeylerini artırmadığı için sıcak nodüller gibi klinik olarak şikayetlere yol açmaz. Tiroid nodülleri kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 4 kat daha fazla görülür.

Tiroid Nodülüne Termal Ablasyon Neden Yaparız?

Tiroid nodülleri tiroid hormonun salgılanmasını artırabilirler. Bu durumda kandaki tiroid hormon düzeyleri artacağı için hastada hipertiroidi tablosu oluşur. Hipertiroidi nedeniyle hastada taşikardi, çarpıntı, kilo kaybı, saç dökülmesi ve sinirlilik gibi bulgular gelişebilir. Bu durumda bu tiroid nodülünün cerrahi ya da termal ablasyon ile tedavi edilmesi gerekecektir. Cerrahi tedavinin komplikasyonlarının daha çok olması, hastanede yatış gerektirmesi, iyileşme sürecinin daha uzun olması nedeniyle günümüzde yerini termal ablasyon tedavisine bırakmaya başlamıştır.

Tiroid nodüllerinin büyük bir kısmı palpabldır. Yani elle muayene ile hissedilebilir. Çeşitli çalışmalarda palpabl tiroid nodüllerinin insidansı %20 ile %68 arasında değişmektedir. Bu nodüllerin yaklaşık %7-15'i maligndir. Palpabl nodüller aynı zamanda ciltten kabarıklığa da yol açtıkları için kozmetik sorunlara da yol açabilirler. Bu durumda termal ablasyon ile tedavi edilebilirler ve kozmetik sorunlar düzelir.

Tiroid nodüllerinin büyük kısmı benigndir. Tiroid nodüllerinin insidansı toplumdan topluma ve coğrafik özelliklere bağlı değişir. Türkiye'de yapılan otopsi çalışmalarında tiroid nodülü görülme sıklığı %33,3 olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada Tiroid papiller kanser sıklığı ise %3,7 olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlar tiroid nodüllerinin genel olarak benign(iyi huylu) olduğunu göstermektedir. Ancak benign yani iyi huylu olan nodüllerin kansere dönüşüm riski bulunmaktadır. Bu nedenle ultrason, kanda tiroid fonksiyon testleri ve belli aralıklarla tiroid biyopsisi ile takibi gerekmektedir. Tiroid ablasyon tedavisi ile benign nodüller tedavi edilip daha sonra bu nodüllerden gelişebilecek olası bir kanser durumu da engellenmiş olacaktır.

Bu saydığımız nedenlerle tiroid nodüllerine bağlı semptom olması , kozmetik sorunlara yol açması ya da kansere dönüşüm riski nedeniyle termal ablasyon tedavisi yapılabilir.

Ablasyonun uygun olduğu durumlar;

-Tiroid biyopsisi ile nodülün iyi huylu olduğunun kanıtlanması

-Kozmetik şikayetlerin olması

-Ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi bası bulguları

-Hastanın ameliyat olmayı istememesi

-Cerrahi tedavinin mümkün olmadığı durumlar

-Genç hastalarda fonksiyon gösteren (hormon salgılayan) nodüller

Ablasyonun uygun olmadığı durumlar;

-Çok büyük boyutlardaki nodüller

-Tiroid biyopsisinde kanser hücreleri ya da kanser şüphesi olan bulguların olması

-Son dönemde artmış tiroid fonksiyonlarının olması (Hipertiroidi)

-Daha önce baş ve boyunda başka gerekçelerle radyoterapi hikayesinin olması

Tiroid Nodülünde Termal Ablasyon Nasıl Yapılır?

Termal ablasyon; ısı etkisi ile bir dokudaki ya da kitledeki hücrelere hasar verip kitlenin küçülmesini veya kaybolmasını sağlayan modern bir tedavi yöntemidir. Günümüzde bu tedavilerin dünya genelinde yaygınlığı ve yapılma alanları gittikçe genişlemektedir. Bizim alanımız olan tiroid termal ablasyon işlemi ise radyofrekans, lazer ya da mikrodalga gibi ısı oluşturan kaynaklarla yapılabilmektedir. Bu yöntemler ile oluşan yüksek ısı hücrelerde hasara yol açarak etki oluşturur.

Termal ablasyon yapılmasına karar verilebilmesi için öncelikle en geç 3 ay öncesine kadar yapılmış tiroid ultrason incelemesi ve nodül saptanmış olması gerekmektedir. Milimetrik boyutlardaki ya da çok büyük boyutlara ulaşan nodüllerde (5-6 cm) termal ablasyon tedavisi etkili olarak kullanılamaz. Termal ablasyon tedavisi yapılabilmesi için genel olarak nodülün 2 cm’nin üzerinde bir boyutunun olması gereklidir. Ancak daha küçük bir boyutta olup da hipertiroidi sebebi olan yani tiroid hormon düzeylerini artıran bir nodül varsa o zamanda termal ablasyon yapılabilir. Nodülün kistik-solid ya da solid olması termal ablasyon tedavisini engellemez. Sadece kistik olan nodüllerde alkol ablasyon yapılabilir. Tiroidin her iki lobuna ve birden fazla nodüle aynı seansta termal ablasyon tedavisi uygulanabilir.

Termal ablasyon tedavisi yapılmasını planlama için öncelikle hastanın tiroid ultrason raporu ve tiroid fonksiyonlarını gösteren kan testleri olmalıdır. Termal ablasyon yapılacak nodülün içerisinde tümör hücrelerinin olup olmadığı kesinlikle işlem öncesinde kanıtlanmalıdır. Bu nedenle termal ablasyon tedavisi öncesine tiroid nodülünden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalı ve patolojik sonuç değerlendirilmelidir. Eğer tümör ya da tümör şüphesi olan bir nodül olduğu görülürse bu nodüle termal ablasyon yapılmaz ve hasta cerrahiye yönlendirirlir. Eğer sonuç tümör açısından şüpheli değilse o zaman termal ablasyon tedavisi planlanır.

Termal ablasyon tedavisi öncesinde;

-Kan testleri (Tam kan, Biyokimya, Tiroid fonksiyon testleri, Kanama paneli)

-Tiroid biyopsi sonucu

-Tiroid ultrason ve renkli doppler ultrason sonucu

-Mümkünse genel cerrahi ve endokrinoloji konsültasyonu istenir.

Cerrahi ile karşılaştırıldığında;

-Daha az yan etki ve komplikasyon olması

-Hastanede yatış gerektirmemesi

-Genel anestezi gerektirmemesi

-Boyunda herhangi bir yara izi bırakmaması

-Tiroid fonksiyonlarının (kandaki tiroid hormon düzeylerinin) korunması termal ablasyon tedavilerinin önemli avantajlarıdır.

Termal ablasyon lokal anestezi eşliğinde poliklinik ortamıda yapılabilen bir tedavidir. Bu nedenle detaylı bir hazırlık gerektirmez. Eğer hastamız kan sulandırıcı (antikoagülan) kullanıyorsa ve klinik olarak ilacı kısa süreliğine bırakmak soruna yol açmıyorsa bu ilaç grubu işlemin 3-5 gün öncesine bıraktırılır. Tedaviden 1 gün sonrasında yeninde kullanılmaya başlanır.

Tedavi günü hasta önce yeniden tiroid ultrasonu ile değerlendirilir ve hangi nodüllere hangi yaklaşımla tedavi yapılacağına karar verilir. Daha sonra gerekli sterilizasyon işlemleri ve hazırlık yapılır. Öncelikle tiroid bezinin ön kısmındaki kapsülüne lokal anestezi yapılır. Bu anestezik madde kapsül yüzeyinden yayılacağı için yeterli bir anestezi sağlayacaktır. Daha sonra yaklaşım açısına göre değişmekle birlikte tiroid komşuluğundaki karotis arter, nervus vagus, juguler ven, trakea ve danger zone gibi alanlar ile tedavi yapacağımız nodülün arasını açarak güvenli bir alan yaratmak için hidrodiseksiyon yapılır. Bu işlemde kullanılan termal ablasyon kaynağına göre değişmekle birlikte %5 Dextroz ya da İzotonik sıvılar kullanılabilir. Bu güvenli alan oluşturulduktan sonra termal ablasyon probu ile ultrason eşliğinde, görerek nodülün içine girilir. Termal ablasyon işlemine nodülün en alt kesiminden başlanır ve yer değiştirile değiştirile nodülün yukarısına kadar ilerlenir. Nodülün tüm parçaları bu yöntem ile tamamen termal etkiye bıraklır. İşlem nodül sayısı ve boyutuna göre değişmekle birlikte 30 dakika ile 1 saat arasında sürmektedir.

Termal ablasyon tedavisi sonrasında hemen ultrason ile vokal kordlara (ses tellerine) bakılarak herhangi bir sinir hasarı olup olmadığı kontrol edilir. Daha sonra hasta yaklaşık 1 saat kadar yatarak takip edilir. Bu süre içerisinde damar yolu aracılığıyla hastaya kortikosteroid ve analjezik ilaçlar infüzyon olarak verilir. Ayrıca soğuk kompres ile işlem yapılan bölgedeki ödem ve ağrının azalması sağlanır. Toplamda yaklaşık 2 saat süren bu tedavi ve sonrasındaki takip süreci bitiminde hasta evine gönderilir. İlk birkaç gün hafif ağrılar ve ciltte kanamaya bağlı renk değişiklikleri olması beklenmektedir. Bu nedenle hastalarımız ağrı kesici ve ciltte renk değişikliklerini azaltacak losyonlardan kullanabilir.

Termal Ablasyon Sonrasında Takip Nasıl Olur?

Termal ablasyon tedavisi sonrasında 1,3,6 ve 12.ayda tiroid ultrasonu ile kontrol yapılması önerilir. Yapılan termal ablasyon tedavisinin etkisinin oluşması için zaman gereklidir. Tedavi yapılan nodül boyutları İlk 3 ayda %35-60, 3-6 ay arasında %60-80, 12 ay civarında ise %85-95 oranında küçülür. Takip sırasında belli aralıklarda kanda tiroid hormon düzeyleri de kontrol edilmelidir.

Tedavi edilen nodülün 12.ay civarında, eski boyutuna oranla %85-95 kadar küçüleceği beklenmekte olup kalan minimal dokunun canlı tiroid hücrelerinden değilde fibrotik iyileşme dokusu hücrelerinden oluştuğu bilinmelidir. Bu nedenle tedavi sonrasında nodülün tekrar büyümesi beklenmez. Tedavi edilen nodüldeki hücreler termal enerji ile yok edildiği için bu nodüllerden kanser gelişme ihtimali yoktur.